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| 申报表（煤矿企业） |
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附件1
煤矿作业场所职业危害申报表
一、申报煤矿基本情况
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煤矿名称
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煤矿通信地址
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邮政编码
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安全生产许可证编号
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矿井类型
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□井工矿
□露天矿
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法定代表人
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联系电话
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经济类型
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采煤工艺
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□炮采
□高档普采
□综采
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建井日期
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投产日期
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设计能力/万t/a
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职业危害防治经费投入情况/万元
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申报类别
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□初次申报 □变更申报
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负责职业卫生管理机构名称
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从事职业卫生管理人员数量
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职业卫生管理机构负责人
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联系电话
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填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年
月 日
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